根本原因分析(Root Causes Analysis；RCA)

要瞭解根本原因分析，最簡單的方式就是去思考常見的問題。(1). 假設我們上班上到一半突然生病了、吐了，我們就會去看醫生，請醫生告訴我們生病的根本原因。(2). 假設汽車拋錨了，我們也會向修車師傅求助，請他找出故障的根本原因。(3). 如果我們在某個區域的業務表現不佳 (或表現太好)，我們自然也會想知道為什麼。

上述範例中的每種情境都可以找到簡單的補救辦法。不想邊上班邊吐，那就待在家裡，身邊放個桶子。車子故障可以先不要開，改搭公車。然而，這類解決辦法都只能治標而不能治本 - 搞不好胃部已遭到細菌感染而急需治療，或是車子的車用發電機也早該修理了。要解決或分析問題，就必須進行根本原因分析，這樣才能找出確切的原因以及解決方法。

在本文中，我們將定義何謂根本原因分析、概述常用的技巧、逐步瞭解範本方法並探討一些範例。

一、什麼是根本原因分析？

根本原因分析 (RCA) 是一種程序，可以用來探索問題的根本原因，從而識別出最合適的解決方案。RCA 會假設，有系統地預防並解決潛在問題，要比應急措施與臨時救火要有效得多。

根本原因分析 (RCA) 是一個幫助人們了解問題背後真正原因的過程，以便首先了解問題出現的原因。通過使用不同的分析技術進行更深入的挖掘以收集數據，可以製定一個行動計劃，使人能夠識別問題的促成因素，以防止它再次發生。

考慮根本原因分析的最簡單方法是想像在生活中可能遇到的一個常見問題，例如家裡的網路突然停止運行。如果發生這種情況，可以開車去咖啡店並改用他們的網路，但該解決方案不僅無法採取任何糾正措施，而且還會忽略問題的根本原因。更好的解決方案是致電網路提供商並要求他們找出問題的真正原因。

根本原因分析可以綜合運用一系列的原則、技術和方法，找出事件或趨勢的根本原因分析。RCA 可以透過表層的因果關係，顯示程序或系統最初在哪個部分失敗或造成問題。

(一)、根本原因分析的目的是什麼？

根本原因分析過程的主要目的是分析問題或事件序列，以確定發生了什麼、為什麼會發生以及可以採取哪些措施來防止它再次發生。

(二)、目標與效益

根本原因分析的第一個目標，就是找出問題或事件的根本原因。

第二個目標是充分瞭解解決和彌補根本原因中的深層問題，或是從中記取教訓。

第三個目標則是運用我們從分析過程中所學到的知識，有系統地預防將來的問題或者不斷複製成功。

RCA 的第三個目標十分重要，因為分析的意義，取決於我們有否根據其結果而採取行動。RCA 也可以用來修改核心進程，並預防系統問題，進而避免日後可能發生的問題。舉例而言，比起單純治療美式足球選手的腦震盪，根本原因分析更會建議穿戴頭盔來減少未來的風險。

治療個別的症狀看起來很有效，解決大量的問題感覺很有成就感。但如果問題真正的根本原因都不去診斷出來，那麼同樣的問題就很可能會反覆發生。比起逐一修正遺漏的系列逗號，一位好的新聞編輯更應該訓練新聞工作者在未來撰文時正確使用逗號，才能一勞永逸。

(三)、核心原則

如果要進行有效的根本原因分析，必須遵守幾項核心原則，其中有幾項是顯而易見的原則。這些原則不僅有助於提升分析的品質，更有助於分析師取得利害關係人、客戶和患者的信任和支持。

(1). 應該將重點放在針對根本原因進行修正與彌補，而不是僅解決表面上的症狀。

(2). 對症治療可以在短期內緩解症狀，請不要忽視其重要性。

(3). 需要瞭解到問題的根本原因可能很多個，而且情況時常就是這樣。

(4). 請專注在事情「如何」發生和「為何」發生，而不是「誰」要負責。

(5). 要有條不紊地找出具體的因果證據來支持自己的根本原因結論。

(6). 請提供充分的資訊來做為修正措施行動的依據。

(7). 請考量如何在未來預防 (或複製) 根本原因。

正如上述原則所示：當我們分析深層的問題和原因時，採取整體而全面的作法十分重要。除了找出根本原因外，我們也應努力提供背景和資訊，做為採取行動與做決策的依據。請記住：好的分析必須是可化為具體行動的分析。

(四)、3 種根本原因的基本類型

三種基本類型的根本原因可能會對問題產生潛在影響：

(1). 物理原因：有形物品因任何原因出現故障，例如，如果醫院的 MRI 機器停止工作並阻止患者接受適當的醫療保健。

(2). 人為原因：一個人或幾個團隊成員做錯了事。人為錯誤通常會導致物理原因，例如，如果醫院的品質管理團隊沒有執行 MRI 機器的預定檢查，從而導致其失敗。

(3). 組織原因：當組織用於完成工作的系統或流程出現故障時，例如，如果醫院的品質管制部門錯誤地認為檢查 MRI 機器是患者安全部門的責任，而沒有人糾正它們。

二、如何進行有效的根本原因分析：技巧和方法

在進行根本原因分析時可以使用大量的技巧與策略，但這裡並未列出所有技巧與策略。以下將介紹一些最為常見、最廣泛使用的技巧。

(一)、如何進行根本原因分析

根本原因分析是使公司能夠做出正確改變以防止故障反復發生的重要步驟。我們經常發現自己處於一種我們認為我們已經進行了良好的根本原因分析的情況下，我們仍然再次面臨同樣的問題。問題是為什麼？我們沒有執行根本原因分析嗎？還是我們實施了錯誤的預防措施？我們的根本原因分析失敗的根本原因是什麼？

(二)、如何通過 5 個步驟執行根本原因分析

通過 RCA 流程的五個步驟：

(1). 定義問題。分析所看到的情況，並確定確切的情況，以陳述問題。

(2). 收集數據。收集和評估情況的所有方面。幾種常見方法如:執行案例研究、事故調查或事故分析。

(3). 確定因果關係。有了數據，盡可能多地尋找可能導致問題的因果因素。

(4). 確定根本原因。使用一些根本原因分析工具來發現每個因果因素的根本原因。

(5). 推薦和實施解決方案。一旦知道了根本原因，可以推荐一個預防措施來確保問題不再發生，然後製定一個時間表和計劃來實施解決方案。

(三)、5 種流行的根本原因分析方法

RCA 的目標是識別問題的所有根本原因。五種流行的根本原因分析方法是：

(1). 五個為什麼(The five whys)：五個為什麼是一種解決問題的策略，包括問“為什麼會發生這個問題？” 然後在答案之後加上一系列額外的“但是為什麼？” 直到找到問題的根本原因。

(2). 魚骨圖(Fishbone diagram)：也稱為“石川圖”或“因果圖”，此 RCA 工具是一種繪製因果圖的可視化方式。圖中間的魚骨骼的脊椎代表具體問題，然後從脊椎分支出來的骨骼肋骨代表潛在的原因。

(3). 變化分析(Change analysis)：這種方法仔細檢查導致事件的所有變化，以期發現風險管理策略。當有大量可能的原因時，這特別有用。

(4). 失效模式和影響分析(Failure mode and effects analysis)：故障分析的第一個系統方法之一，FMEA 是識別產品、業務流程或服務中所有潛在故障的分步指南。一旦確定了系統中的每個單獨故障，就可以一一評估這些故障的影響。

(5). 柏拉圖分析(Pareto analysis)：這種分析是一種解決問題的統計方法。它涉及確定一些必須解決的問題的根本原因，以解決大多數併發症。柏拉圖分析假設 80/20 規則，即大約 80% 的問題僅由少數嚴重原因（20%）產生。

進行 RCA 時使用的常用工具-方法

三、範例

(一)、 5 個為什麼(5 WHYs)

進行根本原因分析時常見的其中一項技巧就是 5 個為什麼。這個方法就像小朋友鬼打牆一樣，「為什麼」問個不停，而且每次得到新答案，都要再次提問：「那是為什麼？」小朋友很會進行有效率的根本原因分析，這點讓人很驚訝。根據常識，我們認為五問法可以引導人們找到最根本的原因，但有時候問兩次為什麼就能找到解答，有時就算問五十次也都不見得會得到結果。

範例：見美式足球員腦震盪的那個範例。

五問法可以讓我們避免沒有根據的臆測。隨著提問次數的增加，回應的細節也會隨之增加，而每次都能讓正確的解答變得更呼之欲出。最理想的情況是，最後一次提問會顯露出是哪個過程出現問題，這時我們就可以針對該過程進行修正。

1. 為什麼要問五次為什麼？

5 WHYs 分析是一種簡單且非常有效的技術。通過反復問為什麼這個問題，您可以剝離可能導致問題真正的潛在根本原因的症狀層。有時你需要問這個問題的次數少於或多於 5 次，才能找到與某個問題相關的問題。一些品質經理發現，準確地寫下 5 次 WHYs 非常重要。如果你不這樣做，他們不會覺得好笑，但這是為了找到問題的根本原因，而不是你問自己這個問題的次數。它只是一個可以幫助你的工具，而不是教條！

2. 如何使用 5 WHYs 分析？

以下是一些簡單的步驟，如何通過 5 WHYs 分析執行有效的根本原因分析：

(1). 寫下問題。寫作可以幫助您將問題形式化並完整地描述它。如果你和一個團隊一起工作，它也有助於團隊專注於同一個問題。

(2). 問問自己為什麼會出現問題並寫下答案。

(3). 再問問自己——看看你的答案——為什麼會出現問題，並寫下答案。

(4). 再一次，問自己——看著你的答案——為什麼會發生問題。

(5). 盡可能多地問自己這個問題，直到團隊同意確定問題的真正根本原因為止。這可能需要比 5 個 WHYS 更少或更多的時間。

3. 5 WHYs 範例

範例1. 美式足球員腦震盪